Lastra composta da due sezioni sovrapposte; la metà sinistra è occupata per tutta l'altezza da un ritratto ad altissimo rilievo del defunto, che indossa una medaglia che deve ricordare una particolare onoreficienza; il ritratto è incorniciato da un ramo di palma e fiori, sempre a rilievo, ed è firmato S. Pisani. La metà sinistra è occupata da due iscrizioni incise, mal conservate, che ripetono lo stesso testo: in alto in polacco (?), in basso in italiano