La formella a rilievo centinata risulta nettamente divisa a metà altezza in due sezioni: quella inferiore, lievemente in aggetto, contiene la lunga iscrizione dedicatoria; quella superiore è occupata dalla raffigurazione della Madonna con il Bambino fra le braccia, effigiati di profilo e con tale schematicità da rendere quasi irriconoscibile l'originario riferimento iconografico alla Beata Vergine delle Grazie di Boccadirio. La formella è innestata entro una cornice monolitica in arenaria bocciardata, con rustica mensola semplicemente squadrata e scalpellinata, probabilmente di recupero