Forma piatta a navetta. Legenda circondata da doppia coroncina dentata. Nel campo stellato è rappresentato all'interno di un tabernacolo fiancheggiato da due torri merlate, la Madonna a mezza figura con Gesù Bambino in braccio. Superiormente, in un cerchio filettato, il volto di Cristo; inferiormente il titolare, Fra Uberto, a mezza figura, volto a destra, in atto di preghiera e sorreggente un cartiglio con le parole AVE MA(ria), uscente dall'acqua corrente. Il verso presenta una pinna dorsale con appiccagnolo ad anello, sul quale è incisa una croce