Tavoletta rettangolare di legno dipinta; finta cornice rossa dipinta.\nL'ex voto raffigura: sulla sinsitra, in un letto con testiera e pediera a disegni gialli colonnine nere con capitelli giallastri, un infermo con le mani giunte, camicia bianca e panno bianco sulla fronte, e coperto da un drappo a strisce marroni, blu e bianche. Accanto al letto, sulla destra, una donna inginocchiata, con vestito rosa a puntini azzurri, grembiale e scialle azzurri. A destra, circondato da nuvole bianche e raggi di luce, il Crocefisso. \nSullo sfondo, tra arcate, si vedono delle montagne. \nA sinistra, in alto, una finestra. A destra, in basso, le lettere in nero VFGR e la data : 1855.