L'ex voto raffigura una figura maschile abbigliata con una giacca, lunghi pantaloni e rattiene, sotto il braccio, un cappello a larghe tese. I corti capelli incorniciano il viso, visto di profilo. E'inginocchiata su un pavimento definito dalla fuga di mattonelle e stringe fra le mani un cuore. I capelli sono raccolt sulla nuca. La figura è rivolta verso sinistra